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急性胆囊炎中西医结合诊疗共识意见(2018)

2019-10-04 01:06

  急性胆囊炎是临床常见急腹症。近年来,国内外同行从中医角度探讨胆囊炎的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准,但未有系统的针对急性胆囊炎的中西医结合诊疗共识,现为满足临床需要,撰写急性胆囊炎中西医结合诊疗共识意见。

  急性胆囊炎是由胆囊管梗阻、化学性刺激和细菌感染等引起的胆囊急性炎症性病变,是临床常见急腹症之一。约95%以上的患者伴有胆囊结石,称结石性胆囊炎;5%的患者不伴有结石,称非结石性胆囊炎。其中急性结石性胆囊炎以女性多见,50岁前为男性的3倍,50岁后为1.5倍;急性非结石性胆囊炎多见于男性、老年患者。

  症状 右上腹疼痛,开始时仅有右腹胀痛,逐渐发展至阵发性绞痛;夜间发作常见,饱餐、进食油腻食物为常见诱发因素。 疼痛可放射至右侧肩部、肩胛和背部,伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。如病情发展,疼痛可为持续性、阵发加剧。常伴轻度至中度发热,通常无 寒战,可有畏寒。10%-20%的患者可出现轻度黄疸。

  体征 查体可见右上腹压痛,可伴有反跳痛、腹肌紧张,或Murphy征阳性。有些患者可触及肿大胆囊并有触痛。Murphy征阳性对急性胆囊炎的特异性为79%-96%。

  实验室检查 入院后所有患者应常规进行血常规、尿常规、四柱图库大便常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶、尿淀粉酶、凝血功能、血清炎性因子CRP、PCT和ESR等检查,当病情危重时应查血气分析;同时查血清肿瘤标记物CEA、AFP、CA19-9和CA125;必要时行外周血细菌学培养;在能获得胆汁的情况下,所有急性胆囊炎患者,尤其是重度感染患者应进行细菌学培养。

  影像学检查 超声检查是急性胆囊炎的首选影像学检查手段(见图1),典型表现为胆囊肿大(横径≥4 cm)、壁增厚(≥3 mm)或毛糙,呈“双边征”,多伴有胆囊结石;若胆囊腔内出现稀疏或密集的分布不均的细小或粗大回声斑点,呈云雾状,则考虑胆囊积脓;若胆囊壁局部膨出或缺损,以及胆囊周围出现局限性积液,则考虑胆囊坏疽穿孔。患者伴有黄疸,怀疑有Mirizzi综合征或合并胆囊消化道瘘等特殊情况时,则应采用MRI+MRCP,以充分评估病情(见图2)。急诊入院患者无法明确腹痛病因时,可采用腹部CT检查,以提供更全面信息,或怀疑患者可能有胆囊穿孔和坏疽性胆囊炎,也应及时行腹部CT检查(见图3)。肝胆系统核素扫描特异性高,可用于诊断。

  图1 超声检查评估急性胆囊炎。A:提示胆囊壁增厚,内见数个强回声团,后方伴有声影;B:胆囊壁增厚,胆囊腔内可见云雾状回声。

  图2 磁共振检查评估急性胆囊炎。A:提示胆囊多发结石(白色箭头),胆囊颈部结石嵌顿,并压迫肝总管(蓝色箭头);B:提示胆囊形态欠规则,胆囊壁增厚毛糙,且胆囊壁局部坏疽穿孔,与十二指肠球降部分界不清,内瘘形成(红色箭头)。

  图3 肝胆CT检查评估急性胆囊炎。A:胆囊体积增大,壁增厚水肿(红色箭 头),颈部结石嵌顿(白色箭头);B:胆囊体积增大,壁增厚水肿(红色箭头),胆囊底部与临近肝组织分界不清,且肝实质呈蜂窝状,提示胆囊底部穿孔可能,并肝脓肿形成(白色箭头)。

  诊断思路 因腹痛而怀疑急性胆囊炎的患者,应按以下思路进行诊断:①明确是否为急性胆囊炎;②明确有无胆囊结石;③明确急性胆囊炎并发症、器官功能和内环境状态,动态判断疾病轻重,明确严重程度分型并进行预后判断;④ 明确患者合并症或基础疾病;⑤ 与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性肺炎及急性心肌梗塞、高位阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌等疾病相鉴别。

  诊断标准 急性胆囊炎的诊断应结合临床表现、实验室检查和影像学检查:① 局部炎症表现:可触及右上腹肿块、压痛和反跳痛,Murphy 征阳性;②全身炎症反应:发热,CRP水平升高,WBC计数升高;③影像学检查:提示为急性胆囊炎的特征。若①中任意一项+② 中任意一项,应高度怀疑急性胆囊炎,在此基础上,若③ 进一步支持,则可明确诊断。

  次症:①晨起口苦;②时有恶心;③进食后呕吐;④身目黄染;⑤持续低热;⑥小便短赤;⑦大便秘结。

  胆囊切除术是急性结石性胆囊炎的根本治疗手段。任何抗菌药物治疗都不能替代解除胆囊管梗阻的治疗措施,不同严重程度的急性胆囊炎手术治疗方法不同,应遵循个体化原则,正确把握手术指征和手术时机,选择正确的手术方法。急性非结石性胆囊炎的治疗原则是尽早行胆囊引流治疗。

  早期治疗包括禁食、稳定内环境和对症支持治疗等,并给予抗感染和镇痛处理,必要时监测生命体征。当临床症状和体征进一步加重,出现其他脏器功能不全或衰竭时,应给予适当的器官支持治疗,呼吸和循环管理,同时积极准备急诊胆囊切除术或经皮胆囊穿刺引流。

  对老年患者,应监测血糖及心、肺、肾等器官功能,治疗并存基础疾病。治疗期准备密切注意病情变化,随时调整治疗方案,如病情加重,应及时决定手术治疗。

  ①社区获得性轻、中度急性胆囊炎:胆囊切除术后24h内可停用抗生素。若存在气肿改变和手术中探查到有胆囊坏死征象者,抗生素推荐使用4-7d。

  ②社区获得性重度急性胆囊炎:若感染源已被控制,抗生素使用疗程推荐为4-7d;若为革兰阳性球菌感染,如肠球菌、链球菌等,抗生素至少使用2周。

  ③医疗机构获得性急性胆囊炎:若为革兰阳性球菌感染,如肠球菌、链球菌等,抗生素至少使用2周。

  非甾体抗炎药(NSAID)对于预防急性胆囊炎是有效的。因此其也常被用于早期治疗。NSAID可预防胆囊炎发展为急性胆囊炎,减轻疼痛。但在使用前,应注意患者是否有潜在的相关心血管、哮喘和消化道出血风险。虽然NSAID对改善慢性胆囊炎患者的胆囊功能是有效的,但没有报告显示NSAID对缩短急性发作后胆囊炎的病程有帮助。

  (1)轻度急性胆囊炎:根据CCI(Charlson共病指数)和ASA-PS(美国麻醉师学会身体状况分类)

  评分表明患者能够承受手术,最好在发病后立即进行腹腔镜胆囊切除术(LC)。如果确定患者无法承受手术,应首先进行保守治疗,一旦治疗生效,应考虑延迟手术。

  (2)中度急性胆囊炎:根据CCI和ASA-PS评分表明患者能够承受手术,则最好在发病后立即进行LC。然而,应特别注意避免医源性损伤,并应根据术中情况酌情考虑改用开腹或次全胆囊切除术,或胆囊造瘘术。若患者无法耐受手术,则应考虑保守治疗,当抗菌治疗、对症支持治疗无效时应行经皮肝胆囊穿刺置管引流术。

  (3)重度急性胆囊炎:应确定器官功能不全的程度,并尝试通过器官支持来恢复功能,同时使用抗菌药物。医生应研究预测因素,即在开始治疗后,循环功能障碍或肾功能不全迅速恢复,并进行CCI或ASA-PS评分;如果确定患者可耐受手术,可进行早期LC,且该环境允许重症监护管理。如果确定患者无法耐受手术,应采取保守治疗,包括综合管理。如果无法控制,应考虑早期经皮肝胆囊穿刺置管引流术,以减轻严重的局部炎症反应。

  (1)胰胆舒颗粒:组方为姜黄、赤芍、蒲公英、牡蛎、延胡索、大黄、柴胡。具有散瘀行气,活血止痛之功。用于急、慢性胰腺炎或胆囊炎属气滞血瘀,热毒内盛者。具有镇痛、抗菌、利胆、护胰和改善心境的作用,可用于急性胆囊炎、胆管炎,也可用于预防胆源性胰腺炎及ERCP术后胰腺炎。用法用量:开水冲服,10g(1袋)/次,2-3次/d。

  (2)茵陈退黄胶囊:组方源自茵陈蒿汤,由茵陈、苦参、龙胆、黄芩、郁金、神曲、大黄、山楂8味药材构成。具有清热解毒、利湿退黄之功。用于急、慢性肝炎肝胆湿热证引起的小便红赤、头晕口苦、食少纳呆等。可用于急性胆囊炎所致黄疸的治疗。用法用量:5粒/次,3次/d。

  (3)消炎利胆片:组方为穿心莲、溪黄草、苦木。具有清热、祛湿、利胆之功。适用于胆腑郁热证。用于肝胆湿热所致的胁痛、口苦;急性胆囊炎、胆管炎见上述证候者。用法用量:6片/次,3次/d。

  (4)金胆片:组方为龙胆、金钱草、虎杖、猪胆膏。具有利胆消炎之功,适用于急、慢性胆囊炎,胆石症以及胆道感染;胆腑郁热证所致的胁痛、黄疸以及胆汁反流性胃炎,胆囊炎见上述症状者。用法用量:5片/次,2-3次/d。

  (5)胆康胶囊:组方为茵陈、蒲公英、柴胡、郁金、人工牛黄、栀子、大黄、薄荷素油。具有舒肝利胆,清热解毒,消炎止痛。用于热毒炽盛证,急慢性胆囊炎,胆道结石等胆道疾患。 用法用量:4粒/次,3次/d,30d 为1个疗程。

  (6)舒胆片:组方为木香、厚朴、枳壳、郁金、栀子、菌陈、大黄、虎杖、譬硝。具有清热化湿,利胆排石,行气止痛之功。用于胆囊炎、胆道感染、胆石症肝胆湿热证,肝胆湿热,黄疸胁痛,发热口苦,尿赤便燥;胆囊炎、胆道感染、胆石症见上述证候者。用法用量:5-6片/次,3次/d,小儿酌减,或遵医嘱。

  (7)胆宁片组方为大黄、虎杖、青皮、陈皮、郁金、山楂、白茅根。具有清热化湿、疏肝利胆之功。用于肝郁气滞、湿热未清所致的右上腹隐隐作痛、食入作胀、胃纳不香、嗳气、便秘;慢性胆囊炎见上述证候者。用法用量:5片/次,3次/d。饭后服用。

  清热解毒防治感染 急性胆囊炎患者多并发胆囊积脓和积水、胆囊穿孔以及胆瘘,为防止并发症出现,应加强感染的监测,采集感染患者的标本进行血清或胆汁细菌培养、积极获取药敏结果指导抗生素选择;同时进行中药清热解毒、利胆消炎等法进行治疗,协同控制感染的发生率,降低后期病死率。

  针刺治疗降低患者疼痛程度 急性胆囊炎是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症;

  其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛,伴有明显的触痛和腹肌紧张。针刺可起到暂时解痉镇痛作用,降低患者急诊手术的机率,为患者择期手术提供一定条件。

  中西医结合防治并发症,降低手术率 急性胆囊炎术后可能出现切口感染、腹腔感染,胆瘘以及败血症等多种并发症,不利于患者恢复,可能引发严重病变而增加手术率和病死率。因此,需要根据不同并发症及其原因进行针对性辨证论治处理,以降低手术率,改善预后。

  加强急性胆囊炎病因管理以“治未病” 加强急性胆囊炎患者的病因管理,有效减少复发,减轻家庭和社会经济负担。出院前需要结合患者的具体病因进行健康教育和必要的干预,包括戒烟戒酒、忌高脂油腻食物,改变饮食习惯和饮食结构,并坚持长期的门诊随访复查,最终有效减少复发。

  文献来源:中国中西医结合消化杂志,2018,26(10):805-811.

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