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胆囊炎中医诊疗规范专家共识意见_张声生(精品)

2019-10-27 15:22

  北京中医药 2012 年 12 月 第 31 卷 第 12 期Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine, December, 2012. Vol. 31,No.12标准与规范胆囊炎中医诊疗规范专家共识意见中华中医药学会脾胃病分会胆囊炎 (cholecystitis ) 是临床常见病与多发病,发病率逐年增高。近年来该病中医药研究取得了一定进展。我们在参考 《中医消化病诊疗指南》胆道系统感染的诊断和治疗指南》循证医学原则,通过对胆囊炎相关文献检索及相关指南的梳理, 形成了胆囊炎中医诊疗初步方案, 包括“中医病名”“病因病机”“辨证分型”效评定”“预防调护” 六个临床问题, 通过专家咨询、问卷调研后形成了共识条文,并采用国际上通行的Delphi 法经过 3 轮次投票后制定了“胆囊炎中医诊疗共识意见 (讨论稿 ) ” 。 在 2011 年 11 月 3 日中华中医药学会脾胃病分会第 23 次海南学术会议上, 来自全国的中医消化病专家对共识意见进行认真讨论修改, 以投票形式通过了 “胆囊炎中医诊疗共识意见” 。最后由核心专家组于 2012 年 4 月 28 日在江苏泰州进行了最终审定。现将全文公布如下, 供同道参考,并冀在应用中不断完善。1 定义及中医病名1.1 定义根据胆囊炎发病急缓分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。 急性胆囊炎由胆囊管梗阻、 化学性刺激和细菌感染等引起的胆囊急性炎症性病变, 临床症见发热、右上腹疼痛, 或右胁肋胀痛放射至肩背部、 伴恶心呕吐、 或轻度黄疸、 墨菲征阳性、 外周白细胞计数增高等表现。慢性胆囊炎因胆囊结石、 高脂饮食等诱发,呈慢性起病,也可由急性胆囊炎反复发作、失治所致, 临床表现为反复右上腹疼痛或不适、 腹胀、 嗳气、厌油腻, 右上腹部有轻度压痛及叩击痛等体征[1]。1.2 中医病名中医虽无急性胆囊炎及慢性胆囊炎的病名, 但早在 《内经》 便有相关论述。 《灵枢 五邪》 曰: “邪在肝, 则两胁中痛。 ” 《素问 缪刺论》 曰: “邪客于足少阳[1]《急性[2]的基础上, 根据“临床治疗”“疗之络, 令人胁痛不得息。 ” 《灵枢 本藏》 谓 “胆胀者, 胁下满而痛引小腹。” 故根据临床表现, 急性胆囊炎可归于 “胁痛” 范畴, 慢性胆囊炎归属于 “胆胀” 范畴[3-4]。慢性胆囊炎日久迁延难愈, 可致胆囊萎缩[5]。2 病因病机2.1 病因[6-8]胆囊炎好发于 20~50 岁之间。 女性较男性多见,具有反复发作的特点。常因饮食不当、 感受外邪、 情志不遂、 劳累过度等因素诱发。2.1.1 情志不遂: 若因情志所伤, 暴怒伤肝, 抑郁不舒, 致肝气郁结, 胆失通降, 胆液郁滞, 不通则痛, 发为本病。2.1.2 饮食失节: 嗜食肥甘厚味, 或嗜酒无度, 损伤脾胃, 致中焦运化失职, 升降失常, 土壅木郁, 肝胆疏泄不畅, 胆腑不通, 发为本病。2.1.3 感受外邪: 外感湿热毒邪, 湿热由表入里, 内蕴中焦, 肝胆疏泄失职, 腑气不通; 或热毒炽盛, 蕴结胆腑, 使血败肉腐、 蕴而成脓, 发为本病; 或外感寒邪,邪入少阳, 寒邪凝滞, 肝胆疏泄失职, 胆腑郁滞。2.1.4 虫石阻滞: 蛔虫上扰, 枢机不利, 胆腑通降受阻; 或因湿热内蕴, 肝胆疏泄失职, 胆汁郁积, 排泄受阻, 煎熬成石, 胆腑气机不通, 不通则痛, 发为本病。2.1.5 劳伤过度: 久病体虚, 劳欲过度, 使得阴血亏虚, 胆络失养, 脉络拘急, 胆失通降, 不荣则痛, 发为本病。2.2 病机本病的基本病机是胆失通降,不遂、 饮食失节、 感受外邪、 虫石阻滞, 均致胆腑不通, 发病多为实证。若久病体虚, 劳欲过度, 精血亏损, 肝阴不足, 胆络失养, 则 “不荣则痛” 。 本病病位在胆腑, 与肝失疏泄、 脾失健运、 胃失和降密切相关。 急性胆囊炎以实证为主,慢性胆囊炎以虚实夹杂证多见[6-10]。 急性胆囊炎因病情反复发作可以转化为慢性胆囊炎。“不通则痛” 。 情志通信作者: 张声生, T e l : (0 1 0 ) 5 2 1 7 6 6 3 4 , E - m a i l : z h s s 2 0 0 0 @ 1 6 3 . c o m赵文霞, T e l : (0 3 7 1 ) 6 6 2 4 4 5 5 8 , E - m a i l : z h a o w e n x i a @ 1 6 3 . c o m944 北京中医药 2012 年 12 月 第 31 卷 第 12 期Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine, December, 2012. Vol. 31,No.123 辨证分型3.1 急性胆囊炎证型分类[1,11]3.1.1 胆腑郁热证主症: ①持续右胁部剧烈灼痛或绞痛; ②胁痛阵发性加剧, 甚则痛引肩背。次症: ①口苦口黏; ②恶心呕吐; ③发热恶寒; ④身目明显黄染; ⑤小便短赤, 大便秘结; ⑥舌质红, 苔黄或厚腻; ⑦脉滑数。主症 2 项加次症 2 项即可诊断。3.1.2 热毒炽盛证主症: ①持续高热; ②右胁疼痛剧烈; ③胁痛拒按。次症: ①身目发黄, 黄色鲜明; ②大便秘结, 小便短赤; ③烦躁不安; ④舌质红绛, 舌苔黄燥; ⑤脉弦数。主症 2 项加次症 2 项即可诊断。3.2 慢性胆囊炎证型分类[1,11-13]3.2.1 肝胆气滞证主症: ①右胁胀痛或隐痛; ②疼痛因情志变化而加重或减轻。次症: ①厌油腻; ②恶心呕吐; ③脘腹满闷; ④嗳气频作; ⑤舌质淡红, 舌苔薄白或腻; ⑥脉弦。主症 2 项加次症 2 项即可诊断。3.2.2 肝胆湿热证主症: ①胁肋疼痛, 或胀痛或钝痛; ②口苦咽干。次症: ①身目发黄; ②身重困倦; ③脘腹胀满; ④小便短黄; ⑤大便不爽或秘结; ⑥舌质红, 苔黄或厚腻; ⑦脉弦滑数。主症 2 项加次症 2 项即可诊断。3.2.3 胆热脾寒证主症:①胁肋疼痛,或胀痛或紧痛;②恶寒发热。次症: ①口干口苦、 恶心欲呕; ②腹部胀满、 大便溏泄; ③肢体疼痛, 遇寒加重; ④舌质淡红, 苔薄白腻; ⑤脉弦滑。主症 2 项加次症 2 项即可诊断。3.2.4 气滞血瘀证主症: ①右胁疼痛, 胀痛或刺痛; ②口苦咽干。次症: ①胸闷, 善太息; ②右胁疼痛夜间加重; ③大便不爽或秘结; ④舌质紫暗, 苔厚腻; ⑤脉弦或弦涩。主症 2 项加次症 2 项即可诊断。3.2.5 肝郁脾虚证主症: ①右胁胀痛, 情志不舒; ②腹胀便溏。次症: ①倦怠乏力; ②腹痛欲泻; ③善太息; ④纳食减少; ⑤舌质淡胖, 苔白; ⑥脉弦或弦细。主症 2 项加次症 2 项即可诊断。3.2.6 肝阴不足证主症: ①右胁部隐痛不适; ②两目干涩。次症: ①头晕目眩; ②心烦易怒; ③肢体困倦; ④纳食减少; ⑤失眠多梦; ⑥舌质红, 苔少; ⑦脉弦细。主症 2 项加次症 2 项即可诊断。4 临床治疗4.1 治则胆囊炎的治疗按照 “急则治标, 缓则治本” 的原则。 治疗是: 疏肝利胆。 急性胆囊炎常用清热化湿、 通腑利胆法, 清热解毒、 通腑泻火法治疗; 慢性胆囊炎常用疏肝利胆、 理气解郁法, 清热利湿、 利胆通腑法, 疏利肝胆、 温寒通阳法, 理气活血、 利胆止痛法, 疏肝健脾、 柔肝利胆法, 养阴柔肝、 清热利胆法治疗。 中医治疗目标: ①控制症状, 消除炎症; ②缩短病程, 减少复发; ③降低并发症发生率[4,6,14,15]。4.2 辨证治疗[1,4,6,16]4.2.1 急性胆囊炎的分型论治(1 ) 胆腑郁热证治法: 清热利湿, 行气利胆。主方: 大柴胡汤 ( 《伤寒论》 ) 加味。药物: 柴胡, 黄芩, 大黄 (后下) , 枳实, 赤芍, 半夏, 生姜, 厚朴, 茵陈, 栀子, 金钱草。(2 ) 热毒炽盛证治法: 清热解毒, 通腑泻火。主方: 茵陈蒿汤 ( 《伤寒论》 ) 合黄连解毒汤 ( 《外台秘要》 ) 加减。药物: 茵陈, 栀子, 大黄, 黄连, 黄芩, 延胡索, 金银花, 蒲公英, 金钱草, 丹皮, 赤芍。4.2.2 慢性胆囊炎的分型论治(1 ) 肝胆气滞证治法: 疏肝利胆, 理气解郁。主方: 柴胡疏肝散 ( 《景岳全书》 ) 加减。药物: 柴胡, 香附, 川芎, 枳壳, 白芍, 黄芩, 金钱草, 郁金, 青皮, 甘草。(2 ) 肝胆湿热证治法: 清热利湿, 利胆通腑。主方: 龙胆泻肝汤 ( 《医方集解》 ) 加减。药物: 龙胆草, 黄芩, 栀子, 泽泻, 柴胡, 车前子,大黄 (后下 ) , 甘草, 金钱草。945 北京中医药 2012 年 12 月 第 31 卷 第 12 期Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine, December, 2012. Vol. 31,No.12(3 ) 胆热脾寒证治法: 疏利肝胆, 温寒通阳。主方: 柴胡桂枝干姜汤 ( 《伤寒论》 ) 加减。药物: 柴胡, 桂枝, 干姜, 黄芩, 栝楼根, 生牡蛎,白术, 郁金, 金钱草, 炙甘草。(4 ) 气滞血瘀证治法: 理气活血, 利胆止痛。主方: 血府逐瘀汤 ( 《医林改错》 ) 加减。药物: 当归, 生地, 桃仁, 红花, 枳壳, 柴胡, 川芎,川楝子, 郁金, 鸡骨草, 延胡索, 五灵脂, 甘草。(5 ) 肝郁脾虚证治法: 疏肝健脾, 柔肝利胆。主方: 逍遥散 ( 《太平惠民和剂局方》 ) 加减。药物: 当归, 白芍, 柴胡, 茯苓, 白术, 甘草, 陈皮,郁金, 金钱草。(6 ) 肝阴不足证治法: 养阴柔肝, 清热利胆。主方: 一贯煎 ( 《续名医类案》 ) 加味。药物: 生地, 沙参, 麦冬, 当归, 枸杞子, 川楝子,郁金, 鸡骨草。4.2.3 胆囊炎的随症加减用药热象重者, 加虎杖、 鸡骨草、 紫花地丁; 胆囊结石者, 加金钱草、 海金沙、 鸡内金、 郁金; 急躁易怒者, 加夏枯草、 钩藤、 珍珠母; 嗳气者, 加佛手、 绿萼梅、 香椽皮、 代赭石; 小便黄赤者, 加滑石、 车前草、 白茅根、 通草; 恶心呕吐甚者, 加姜半夏、 姜竹茹; 大便干燥者,加槟榔、 芒硝; 头目眩晕者, 加钩藤、 菊花、 白蒺藜; 泛酸烧心者, 加乌贼骨、 瓦楞子等[4,6]。、4.2.4 胆囊炎常用中药[4,6,17](1 ) 清热解毒药: 蒲公英、 金银花、 栀子、 紫花地丁、 穿心莲。(2 ) 清热燥湿药: 龙胆草、 黄芩、 黄连、 黄柏。(3 ) 利湿退黄药: 虎杖、 鸡骨草、 茵陈。(4 ) 利胆排石药: 金钱草、 海金沙、 郁金、 鸡内金。(5 ) 疏肝理气药: 柴胡、 青皮、 香附。(6 ) 行气止痛药: 川楝子、 延胡索。(7 ) 活血化瘀药: 川芎、 莪术、 五灵脂、 丹参、 三七、 赤芍。(8 ) 健脾益气药: 党参、 白术。(9 ) 滋养阴津药: 生地、 麦冬、 沙参。(10 ) 通腑泻下药: 大黄、 枳实、 芒硝。4.2.5 胆囊炎常用方剂[4,6,15,18,19](1 ) 和解剂: 大柴胡汤、 小柴胡汤、 四逆散、 逍遥散、 柴胡桂枝汤、 柴胡桂枝干姜汤、 柴平汤、 柴胡利胆汤。(2 ) 清热剂: 龙胆泻肝汤、 茵陈蒿汤、 蒿芩清胆汤、 黄连解毒汤。(3 ) 理气剂: 柴胡疏肝散、 四磨汤、 化肝煎。(4 ) 活血剂: 血府逐瘀汤、 膈下逐瘀汤、 失笑散、丹参饮。(5 ) 补益剂: 一贯煎。4.2.6 胆囊炎的常用中成药[1,20-24](1 ) 急性胆囊炎的常用中成药治疗①茵栀黄注射液 (酌情使用、 仅供参考 )主要成分: 茵陈提取物, 栀子提取物, 黄芩甙, 金银花提取物 (以绿原酸计 ) 。功能主治: 清热, 解毒, 利湿, 退黄。用于肝胆湿热, 面目悉黄, 胸胁胀痛, 恶心呕吐, 小便黄赤。②消炎利胆片组成: 穿心莲、 溪黄草、 苦木。功效主治: 清热, 祛湿, 利胆。 用于肝胆湿热引起的口苦, 胁痛和急性胆囊炎, 胆管炎。(2 ) 慢性胆囊炎的常用中成药治疗①胆宁片组成: 大黄、 虎杖、 青皮、 陈皮、 郁金、 山楂、 白茅根。功效主治: 疏肝利胆, 清热通下。 用于肝郁气滞,湿热未清所致右上腹隐隐作痛、食入作胀、胃纳不香、 嗳气、 便秘; 慢性胆囊炎见上述症候者。饭后口服, 1 次 5 片, 1 日 3 次。②胆石利通片组成: 硝石、 白矾、 郁金、 三棱、 猪胆膏、 金钱草、陈皮、 乳香、 没药、 大黄、 甘草。功效主治: 理气解郁, 化瘀散结, 利胆排石。 用于胆石病气滞型。口服, 1 次 6 片, 1 日 3 次。③清肝利胆口服液组成: 茵陈、 金银花、 栀子、 厚朴、 防已。功效主治: 清肝利胆。用于纳呆、 胁痛、 疲倦乏力、 尿黄、 苔腻、 脉弦、 肝郁气滞、 肝胆湿热未清等症。口服。1 次 20~30 mL, 1 日 2 次, 10 日为 1 个疗程。④鸡骨草胶囊组成: 鸡骨草、 茵陈、 三七、 栀子、 人工牛黄、 猪胆汁、 白芍、 牛至、 枸杞子、 大枣。功效主治: 舒肝利胆, 清热解毒。 用于急、 慢性肝炎和胆囊炎属肝胆湿热症者。口服, 1 次 4 粒, 1 日 3次。946 北京中医药 2012 年 12 月 第 31 卷 第 12 期Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine, December, 2012. Vol. 31,No.12⑤金胆片组成: 龙胆、 金钱草、 虎杖、 猪胆膏。功效主治: 利胆消炎。用于急慢性胆囊炎, 胆石症以及胆道感染。口服, 1 次 5 片, 1 日 2~3 次。⑥胆舒胶囊组成: 薄荷油等。功效主治: 舒肝解郁, 利胆溶石。主要用于慢性结石性胆囊炎、 慢性胆囊炎及胆结石。4.2.7 其他特色疗法(1 ) 针灸疗法常用穴有胆俞、 胆囊、 阳陵泉、 期门、 足三里。采用捻转强刺激手法, 每隔 3~5 min 行针 1 次, 每次留针时间为 20~30 min。 也可采用电刺激[25]。 辨证配穴:肝郁气滞者加太冲, 疏肝理气; 瘀血阻络者加膈俞,化瘀止痛; 肝胆湿热者加行间, 疏泄肝胆; 肝阴不足者加肝俞、 肾俞, 补益肝肾[26]。(2 ) 耳穴疗法常用穴: 胰胆穴、 肝穴、 神门、 交感、 十二指肠、 内分泌、 三焦、 胃穴、 脾穴、 皮质下。一般采用针刺或用王不留行籽常规消毒后用胶布将王不留行籽固定于耳穴上, 每日按 5~7 遍, 每次每穴按压 15~20 次。每次贴压单侧耳穴, 3 天/次, 2 侧交替使用。 换贴 10 次为 1 个疗程, 一般治疗 3~5 个疗程[27]。(3 ) 药物贴敷疗法胆囊区 (右上腹压痛点) 外敷消炎化瘀膏 (黄柏15 g, 桃仁 10 g, 延胡索 10 g, 冰片 6 g, 凡士林 50 g共为细末, 用凡士林调成膏剂 ) , 每天更换 1 次, 7 天为 1 个疗程。5 胆囊炎的疗效评定参照 2006 年中华中医药学会脾胃病分会制定的 《中医消化病诊疗指南》5.1 急性胆囊炎的综合疗效评定标准(1 ) 临床痊愈: 服药 3~5 天, 症状、 体征完全消失、 体温、 血象恢复正常, 超声检查胆囊影像正常。(2 ) 显效: 服药 3~5 天, 症状、 体征消失, 体温、 血象基本恢复正常, 超声检查胆囊或胆管壁的壁厚、 毛糙、 透声 3 项中 2 项或 2 项以上改善。(3 ) 有效: 服药 3~5 天, 症状、 体征基本消失, 体温、 血象基本正常, 超声检查胆囊或胆管壁的壁厚、毛糙、 透声 3 项中 1 项或 1 项以上改善。(4 ) 无效: 服药 3~5 天, 症状、 体征及体温、 血象无变化, 超声胆囊影像无改善。5.2 胆囊超声疗效评定标准[1]拟定疗效评定标准如下:(1 ) 临床痊愈: 超声检查胆囊或胆管壁的壁厚、毛糙、 透声 3 项恢复正常。(2 ) 显效: 超声检查胆囊或胆管壁的壁厚、 毛糙、透声 3 项中 2 项或 2 项以上改善。(3 ) 有效: 超声检查胆囊或胆管壁的壁厚、 毛糙、透声 3 项中 1 项或 1 项以上改善。(4 ) 无效: 超声检查均无改善。5.3 证候疗效评定标准所有症状都分为无、 轻、 中、 重四级, 在主症分别记 0、 2、 4、 6, 在次症则分别记 0、 1、 2、 3 分。对于舌脉则分为正常和非正常两级, 在主症分别记 0、 2 分, 在次症分别记 0、 1 分。证候疗效判定标准的计算方法, 参照 《中药新药临床研究指导原则》平法计算。疗效指数 (% ) =[ (治疗前积分-治疗后积分 ) /治疗前积分]×100%。(1 ) 临床痊愈: 症状、 体征消失或基本消失, 证候积分减少95%。(2 ) 显效: 症状、 体征明显改善, 证候积分减少70%, 但<95%。(3 ) 有效: 症状、 体征均有好转, 证候积分减少30%, 但<70%。(4 ) 无效: 症状、 体征均无明显好转, 甚或加重,证候积分减少<30%。6 胆囊炎的预防和调护6.1 饮食调摄胆囊炎患者以低脂肪、 低胆固醇、 适量蛋白和高维生素饮食为宜。 急性发作期应禁食或无脂饮食, 充分休息, 以缓解疼痛。 慢性期或缓解期的患者以低脂肪、 低胆固醇饮食为主, 适量摄入蛋白质和碳水化合物, 丰富维生素, 避免进食辛辣刺激性食物, 要注意卫生,防止肠道寄生虫和细菌感染,注意营养的均衡, 规律饮食[4,29]。6.2 预防调护注意劳逸结合, 寒温适宜, 限烟限酒, 心情舒畅。已患有急慢性胆囊炎的病人,应积极治疗,按时服药, 预防复发。 注意起居有常, 防止过劳, 避免过度紧张, 适当运动, 忌恼怒忧思, 保持心情舒畅。[28]的疗效评定标准,采用尼莫地参考文献[1]李乾构,周学文,单兆伟.中医消化病诊疗指南[M].北京:中国中医药出版社,2006.166-174.[2]中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染947 北京中医药 2012 年 12 月 第 31 卷 第 12 期Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine, December, 2012. 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