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胆囊炎中医诊疗规范专家共识意见

2019-10-06 05:39

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  jE塞生医荭垫12生12旦筮31鲞筮!至翅垦翊迤gI螋婴丛丛坠趟&i趔一ChineseMedicine,December,2012.V01.31,No.12 标准与规范 胆囊炎中医诊疗规范专家共识意见 中华中医药学会脾胃病分会 胆囊炎(cholecystitis)是临床常见病与多发病, 发病率逐年增高。近年来该病中医药研究取得了一 定进展。我们在参考《中医消化病诊疗指南》(1】《急性 之络,令人胁痛不得息。”《灵枢?本藏》谓“胆胀者,胁 下满而痛引小腹。”故根据临床表现,急性胆囊炎可 归于“胁痛”范畴,慢性胆囊炎归属于“胆胀”范畴嗍。 慢性胆囊炎日久迁延难愈,可致胆囊萎缩[51。 2病因病机 2.1病因【润 胆道系统感染的诊断和治疗指南沪的基础上,根据 循证医学原则,通过对胆囊炎相关文献检索及相关 指南的梳理,形成了胆囊炎中医诊疗初步方案,包括 “中医病名”“病因病机”“辨证分型”“临床治疗”“疗 效评定”“预防调护”六个临床问题,通过专家咨询、 问卷调研后形成了共识条文,并采用国际上通行的 Delphi法经过3轮次投票后制定了“胆囊炎中医诊 疗共识意见(讨论稿)”。在2011年11月3日中华中 医药学会脾胃病分会第23次海南学术会议上,来自 全国的中医消化病专家对共识意见进行认真讨论修 改,以投票形式通过了“胆囊炎中医诊疗共识意见”。 最后由核心专家组于2012年4月28日在江苏泰州 进行了最终审定。现将全文公布如下,供同道参考, 并冀在应用中不断完善。 1定义及中医病名 1.1定义 胆囊炎好发于20一50岁之间。女性较男性多见, 具有反复发作的特点。常因饮食不当、感受外邪、情 志不遂、劳累过度等因素诱发。 2.1.1情志不遂:若因情志所伤,暴怒伤肝,抑郁不 舒,致肝气郁结,胆失通降,胆液郁滞,不通则痛,发 为本病。 2.1.2饮食失节:嗜食肥甘厚味,或嗜酒无度,损伤脾 胃,致中焦运化失职,升降失常,土壅木郁,肝胆疏泄 不畅,胆腑不通,发为本病。 2.1.3感受外邪:外感湿热毒邪,湿热由表人里,内蕴 中焦,肝胆疏泄失职,腑气不通;或热毒炽盛,蕴结胆 腑,使血败肉腐、蕴而成脓,发为本病;或外感寒邪, 邪入少阳,寒邪凝滞,肝胆疏泄失职,胆腑郁滞。 2.1.4虫石阻滞:蛔虫上扰,枢机不利,胆腑通降受 阻;或因湿热内蕴,肝胆疏泄失职,胆汁郁积,排泄受 阻,煎熬成石,胆腑气机不通,不通则痛,发为本病。 2.1.5劳伤过度:久病体虚,劳欲过度,使得阴血亏 虚,胆络失养,脉络拘急,胆失通降,不荣则痛,发为 本病。 2.2病机 本病的基本病机是胆失通降,“不通则痛”。情志 不遂、饮食失节、感受外邪、虫石阻滞,均致胆腑不 通,发病多为实证。若久病体虚,劳欲过度,精血亏 损,肝阴不足,胆络失养,则“不荣则痛”。本病病位在 胆腑,与肝失疏泄、脾失健运、胃失和降密切相关。急 性胆囊炎以实证为主,慢性胆囊炎以虚实夹杂证多 见¨0l。急性胆囊炎因病情反复发作可以转化为慢性 胆囊炎。 根据胆囊炎发病急缓分为急性胆囊炎和慢性胆 囊炎。急性胆囊炎由胆囊管梗阻、化学性刺激和细菌 感染等引起的胆囊急性炎症性病变,临床症见发热、 右上腹疼痛,或右胁肋胀痛放射至肩背部、伴恶心呕 吐、或轻度黄疸、墨菲征阳性、外周白细胞计数增高 等表现。慢性胆囊炎因胆囊结石、高脂饮食等诱发, 呈慢性起病,也可由急性胆囊炎反复发作、失治所 致,临床表现为反复右上腹疼痛或不适、腹胀、暖气、 厌油腻,右上腹部有轻度压痛及叩击痛等体征i1】。 1.2中医病名 中医虽无急性胆囊炎及慢性胆囊炎的病名,但 早在《内经》便有相关论述。《灵枢?五邪》日:“邪在 肝,则两胁中痛。”《素问?缪刺论》日:“邪客于足少阳 通信作者:张声生,Tel:(010)52176634,E—mail:zhss2000@163.COITI 赵文霞,Tel:(0371)6624*558,E—mail:zlrao?wenxia@163.corn 万方数据 jE塞生医药垫12生12旦筮31鲞筮12期旦刨i醴』Q婴趟煎T—radit—ional一£hi望§墨曼丛£d丛n§,班旦§吐坚,2Q121 yQ!:31,盥Q!12 3辨证分型 ?945? 主症:①右胁胀痛,情志不舒;②腹胀便溏。 次症:①倦怠乏力;②腹痛欲泻;③善太息;④纳 食减少;⑤舌质淡胖,苔白;⑥脉弦或弦细。 主症2项加次症2项即可诊断。 3.2.6肝阴不足证 主症:①右胁部隐痛不适;②两目干涩。 次症:①头晕目眩;②心烦易怒;③肢体困倦;④ 纳食减少;⑤失眠多梦;⑥舌质红,苔少;⑦脉弦细。 主症2项加次症2项即可诊断。 4临床治疗 4.1治则 3.1急性胆囊炎证型分类【1'111 3.1.1胆腑郁热证 主症:①持续右胁部剧烈灼痛或绞痛;②胁痛阵 发性加剧,甚则痛引肩背。 次症:①口苦口黏;②恶心呕吐;③发热恶寒;④ 身目明显黄染;⑤小便短赤,大便秘结;⑥舌质红,苔 黄或厚腻;⑦脉滑数。 主症2项加次症2项即可诊断。 3.1.2热毒炽盛证 主症:①持续高热;②右胁疼痛剧烈;③胁痛拒 按。 次症:①身目发黄,黄色鲜明;②大便秘结,小便 短赤;③烦躁不安;④舌质红绛,舌苔黄燥;⑤脉弦 数。 主症2项加次症2项即可诊断。 3.2慢性胆囊炎证型分类[1,11-1司 3.2.1肝胆气滞证 主症:①右胁胀痛或隐痛;②疼痛因情志变化而 加重或减轻。 次症:①厌油腻;②恶心呕吐;③脘腹满闷;④嗳 气频作;⑤舌质淡红,舌苔薄白或腻;⑥脉弦。 主症2项加次症2项即可诊断。 3.2.2肝胆湿热证 主症:①胁肋疼痛,或胀痛或钝痛;②口苦咽干。 次症:①身目发黄;②身重困倦;③脘腹胀满;④ 小便短黄;⑤大便不爽或秘结;⑥舌质红,苔黄或厚 腻;⑦脉弦滑数。 主症2项加次症2项即可诊断。 3.2.3胆热脾寒证 主症:①胁肋疼痛,或胀痛或紧痛;②恶寒发 热。 次症:①口干口苦、恶心欲呕;②腹部胀满、大便 溏泄;③肢体疼痛,遇寒加重;④舌质淡红,苔薄白 腻;⑤脉弦滑。 主症2项加次症2项即可诊断。 3.2.4气滞血瘀证 主症:①右胁疼痛,胀痛或刺痛;②口苦咽干。 次症:①胸闷,善太息;②右胁疼痛夜间加重;③ 大便不爽或秘结;④舌质紫暗,苔厚腻;⑤脉弦或弦 涩。 胆囊炎的治疗按照“急则治标,缓则治本”的原 则。治疗是:疏肝利胆。急性胆囊炎常用清热化 湿、通腑利胆法,清热解毒、通腑泻火法治疗;慢性胆 囊炎常用疏肝利胆、理气解郁法,清热利湿、利胆通 腑法,疏利肝胆、温寒通阳法,理气活血、利胆止痛 法,疏肝健脾、柔肝利胆法,养阴柔肝、清热利胆法治 疗。中医治疗目标:①控制症状,消除炎症;②缩短病 程,减少复发;③降低并发症发生率MM悯。 4.2辨证治疗【1觚1司 4.2.1急性胆囊炎的分型论治 (1)胆腑郁热证 治法:清热利湿,行气利胆。 主方:大柴胡汤(《伤寒论》)加味。 药物:柴胡,黄芩,大黄(后下),枳实,赤芍,半 夏,生姜,厚朴,茵陈,栀子,金钱草。 (2)热毒炽盛证 治法:清热解毒,通腑泻火。 主方:茵陈蒿汤(《伤寒论》)合黄连解毒汤(《外 台秘要》)加减。 药物:茵陈,栀子,大黄,黄连,黄芩,延胡索,金 银花,蒲公英,金钱草,丹皮,赤芍。 4.2.2慢性胆囊炎的分型论治 (1)肝胆气滞证 治法:疏肝利胆,理气解郁。 主方:柴胡疏肝散(《景岳全书》)加减。 药物:柴胡,香附,川芎,枳壳,白芍,黄芩,金钱 草,郁金,青皮,甘草。 (2)肝胆湿热证 治法:清热利湿,利胆通腑。 主方:龙胆泻肝汤(《医方集解》)加减。 药物:龙胆草,黄芩,栀子,泽泻,柴胡,车前子, 大黄(后下),甘草,金钱草。 主症2项加次症2项即可诊断。 3.2.5肝郁脾虚证 万方数据 ?946? jE鏖生匡药2Q12生12旦筮3 1鲞筮12翅旦Qi迎g』Q幽鱼Qf T—radit—ional—Ch—inese—Medicine,December,2012.V01.31,No.12 (3)胆热脾寒证 治法:疏利肝胆,温寒通阳。 主方:柴胡桂枝干姜汤(《伤寒论》)加减。 药物:柴胡,桂枝,干姜,黄芩,栝楼根,生牡蛎, 白术,郁金,金钱草,炙甘草。 (4)气滞血瘀证 治法:理气活血,利胆止痛。 主方:血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。 药物:当归,生地,桃仁,红花,枳壳,柴胡,川芎, 川楝子,郁金,鸡骨草,延胡索,五灵脂,甘草。 (5)肝郁脾虚证 治法:疏肝健脾,柔肝利胆。 主方:逍遥散(《太平惠民和剂局方》)加减。 药物:当归,白芍,柴胡,茯苓,白术,甘草,陈皮, 郁金,金钱草。 (6)肝阴不足证 治法:养阴柔肝,清热利胆。 主方:一贯煎(《续名医类案》)加味。 药物:生地,沙参,麦冬,当归,枸杞子,川楝子, 郁金,鸡骨草。 4.2.3胆囊炎的随症加减用药 热象重者,加虎杖、鸡骨草、紫花地丁;胆囊结石 者,加金钱草、海金沙、鸡内金、郁金;急躁易怒者,加 夏枯草、钩藤、珍珠母;暖气者,加佛手、绿萼梅、香椽 皮、代赭石;小便黄赤者,加滑石、车前草、白茅根、通 草;恶心呕吐甚者,加姜半夏、姜竹茹;大便干燥者, 加槟榔、芒硝;头目眩晕者,加钩藤、菊花、白蒺藜;泛 酸烧心者,加乌贼骨、瓦楞子等f4’q。、 4.2.4胆囊炎常用中药M17l (1)清热解毒药:蒲公英、金银花、栀子、神算子心水论坛。紫花地 丁、穿心莲。 (2)清热燥湿药:龙胆草、黄芩、黄连、黄柏。 (3)利湿退黄药:虎杖、鸡骨草、茵陈。 (4)利胆排石药:金钱草、海金沙、郁金、鸡内金。 (5)疏肝理气药:柴胡、青皮、香附。 (6)行气止痛药:川楝子、延胡索。 (7)活血化瘀药:川芎、莪术、五灵脂、丹参、三 七、赤芍。 (8)健脾益气药:党参、白术。 (9)滋养阴津药:生地、麦冬、沙参。 (10)通腑泻下药:大黄、枳实、芒硝。 4.2.5胆囊炎常用方剂№15'1&191 (1)和解剂:大柴胡汤、小柴胡汤、四逆散、逍遥 散、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴平汤、柴胡利胆 汤。 (2)清热剂:龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤、蒿芩清胆 汤、黄连解毒汤。 (3)理气剂:柴胡疏肝散、四磨汤、化肝煎。 (4)活血剂:血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、失笑散、 丹参饮。 (5)补益剂:一贯煎。 4.2.6胆囊炎的常用中成药【1删 (1)急性胆囊炎的常用中成药治疗 ①茵栀黄注射液(酌情使用、仅供参考) 主要成分:茵陈提取物,栀子提取物,黄芩甙,金 银花提取物(以绿原酸计)。 功能主治:清热,解毒,利湿,退黄。用于肝胆湿 热,面目悉黄,胸胁胀痛,恶心呕吐,小便黄赤。 ②消炎利胆片 组成:穿心莲、溪黄草、苦木。 功效主治:清热,祛湿,利胆。用于肝胆湿热引起 的口苦,胁痛和急性胆囊炎,胆管炎。 (2)慢性胆囊炎的常用中成药治疗 ①胆宁片 组成:大黄、虎杖、青皮、陈皮、郁金、山楂、白茅 根。 功效主治:疏肝利胆,清热通下。用于肝郁气滞, 湿热未清所致右上腹隐隐作痛、食.人作胀、胃纳不 香、嗳气、便秘;慢性胆囊炎见上述症候者。饭后口 服,1次5片,1日3次。 ②胆石利通片 组成:硝石、白矾、郁金、三棱、猪胆膏、金钱草、 陈皮、乳香、没药、大黄、甘草。 功效主治:理气解郁,化瘀散结,利胆排石。用于 胆石病气滞型。口服,1次6片,1日3次。 ③清肝利胆口服液 组成:茵陈、金银花、栀子、厚朴、防已。 功效主治:清肝利胆。用于纳呆、胁痛、疲倦乏 力、尿黄、苔腻、脉弦、肝郁气滞、肝胆湿热未清等症。 口服。1次20一30 mL,1日2次,10日为1个疗程。 ④鸡骨草胶囊 组成:鸡骨草、茵陈、三七、栀子、人工牛黄、猪胆 汁、白芍、牛至、枸杞子、大枣。 功效主治:舒肝利胆,清热解毒。用于急、慢性肝 炎和胆囊炎属肝胆湿热症者。口服,1次4粒,1日3 次。 万方数据 jE立虫医药2Q12生12月筮31鲞筮12羽 垦鲥i磐I鲤里璺!丛T—radit—ional一£hi壁§璺璺丛!堂£in!,啦鲤坠b墼,垫12:y丑:!!,盟Q=12 ?947? ⑤金胆片 组成:龙胆、金钱草、虎杖、猪胆膏。 功效主治:利胆消炎。用于急慢性胆囊炎,胆石 症以及胆道感染。口服,1次5片,1日2~3次。 ⑥胆舒胶囊 组成:薄荷油等。 功效主治:舒肝解郁,利胆溶石。主要用于慢性 结石性胆囊炎、慢性胆囊炎及胆结石。 4.2.7其他特色疗法 (1)针灸疗法 常用穴有胆俞、胆囊、阳陵泉、期门、足三里。采 用捻转强刺激手法,每隔3~5 min行针1次,每次留 针时间为20~30 min。也可采用电刺激圈。辨证配穴: 肝郁气滞者加太冲,疏肝理气;瘀血阻络者加膈俞, 化瘀止痛;肝胆湿热者加行间,疏泄肝胆;肝阴不足 者加肝俞、肾俞,补益肝肾嘲。 (2)耳穴疗法 常用穴:胰胆穴、肝穴、神门、交感、十二指肠、内 分泌、三焦、胃穴、脾穴、皮质下。一般采用针刺或用 王不留行籽常规消毒后用胶布将王不留行籽固定于 耳穴上,每日按5—7遍,每次每穴按压15—20次。每 (1)临床痊愈:超声检查胆囊或胆管壁的壁厚、 毛糙、透声3项恢复正常。 (2)显效:超声检查胆囊或胆管壁的壁厚、毛糙、 透声3项中2项或2项以上改善。 (3)有效:超声检查胆囊或胆管壁的壁厚、毛糙、 透声3项中1项或1项以上改善。 (4)无效:超声检查均无改善。 5.3证候疗效评定标准 所有症状都分为无、轻、中、重四级,在主症分别 记O、2、4、6,在次症则分别记0、1、2、3分。对于舌脉 则分为正常和非正常两级,在主症分别记0、2分,在 次症分别记0、1分。 证候疗效判定标准的计算方法,参照《中药新药 临床研究指导原则》圜的疗效评定标准,采用尼莫地 平法计算。疗效指数(%)=【(治疗前积分一治疗后积 分)/治疗前积分]x100%。 (1)临床痊愈:症状、体征消失或基本消失,证候 积分减少I>95%。 (2)显效:症状、体征明显改善,证候积分减少≥ 70%,但<95%。 (3)有效:症状、体征均有好转,证候积分减少≥ 30%,但<70%。 (4)无效:症状、体征均无明显好转,甚或加重, 证候积分减少<30%。 6胆囊炎的预防和调护 6.1饮食调摄 胆囊炎患者以低脂肪、低胆固醇、适量蛋白和高 维生素饮食为宜。急性发作期应禁食或无脂饮食,充 分休息,以缓解疼痛。慢性期或缓解期的患者以低脂 肪、低胆固醇饮食为主,适量摄入蛋白质和碳水化合 物,丰富维生素,避免进食辛辣刺激性食物,要注意 卫生,防止肠道寄生虫和细菌感染,注意营养的均 次贴压单侧耳穴,3天肷,2侧交替使用。换贴10次 为1个疗程,一般治疗3~5个疗程叨。 (3)药物贴敷疗法 胆囊区(右上腹压痛点)外敷消炎化瘀膏(黄柏 g,桃仁10 g,延胡索10 g,冰片6 g,凡士林50 g 共为细末,用凡士林调成膏剂),每天更换1次,7天 15 为1个疗程。 5胆囊炎的疗效评定 参照2006年中华中医药学会脾胃病分会制定 的《中医消化病诊疗指南》【1拟定疗效评定标准如下: 5.1急性胆囊炎的综合疗效评定标准 (1)临床痊愈:服药3~5天,症状、体征完全消 失、体温、血象恢复正常,超声检查胆囊影像正常。 (2)显效:服药3~5天,症状、体征消失,体温、血 象基本恢复正常,超声检查胆囊或胆管壁的壁厚、毛 糙、透声3项中2项或2项以上改善。 (3)有效:服药3~5天,症状、体征基本消失,体 温、血象基本正常,超声检查胆囊或胆管壁的壁厚、 毛糙、透声3项中1项或l项以上改善。 (4)无效:服药3~5天,症状、体征及体温、血象 无变化,超声胆囊影像无改善。 5.2胆囊超声疗效评定标准 衡,规律饮食嗍。 6.2预防调护 注意劳逸结合,寒温适宜,限烟限酒,心情舒畅。 已患有急慢性胆囊炎的病人,应积极治疗,按时服 药,预防复发。注意起居有常,防止过劳,避免过度紧 张,适当运动,忌恼怒忧思,保持心情舒畅。 参考文献 [1]李乾构,周学文,单兆伟.中医消化病诊疗指南[明.北京:中国 中医药出版社,2006.166—174. 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(收稿日期:2012-09—20) 万方数据 胆囊炎中医诊疗规范专家共识意见 作者: 作者单位: 刊名: 英文刊名: 年,卷(期): 中华中医药学会脾胃病分会 北京中医药 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine 2012,31(12) 参考文献(29条) 1.李乾构;周学文;单兆伟 中医消化病诊疗指南 2006 2.中华医学会外科学分会胆道外科学组 急性胆道系统感染的诊断和治疗指南[期刊论文]-中华消化外科杂志 2011(01) 3.国家质量技术监督局 中华人民共和国国家标准一中医临床诊疗术语@疾病部分 1997 4.王永炎 中医内科学 2000 5.李正全;庞佑清 中医肝胆病证学 2003 6.周仲瑛 中医内科学 2003 7.刘友章;王昌俊 中西医结合治疗急性胆囊炎150例[会议论文] 2005 8.孙士然;陈雪清 滋阴柔肝法治疗慢性胆囊炎32例临床观察[期刊论文]-时珍国医国药 2006(06) 9.梁健宜;刘笑云;钟飞鹏 中西医结合治疗急性胆囊炎30例[期刊论文]-新中医 2006(04) 10.闫雪洁;梅坤尉 利胆通腑汤治疗急性胆囊炎胆囊结石60例[期刊论文]-中国中医急症 2006(01) 11.王振卿;桑艳 中医药治疗胆囊炎的临床研究[期刊论文]-光明中医 2007(05) 12.王伟明;于文洲;罗慧 慢性胆囊炎从脾论治[期刊论文]-吉林中医药 2007(03) 13.朱子奇;郑立升 柴胡桂枝干姜汤加味治疗胆热脾寒型慢性胆囊炎疗效观察[期刊论文]-中国中西医结合消化杂志 2007(05) 14.苗常青 胆囊炎的中医治疗原则[期刊论文]-辽宁中医学院学报 2005(02) 15.王静 中医临床文献中胆囊炎的治疗研究概况[会议论文] 2009 16.张曦光;刘臣;卜滢 柴胡桂枝干姜汤加味治疗慢性胆囊炎80例[期刊论文]-河南中医 2008(12) 17.高学敏 中年药学 2003 18.邓中甲 方剂学 2003 19.李莉莉;王兴华 中医治疗慢性胆囊炎研究进展[期刊论文]-实用中医内科杂志 2010(02) 20.李德福;孪利明;刘晓峰 茵栀黄注射液联合抗生素治疗急性胆囊炎的临床观察[期刊论文]-中国社区医师 2006(295) 21.曹晖 胆宁片临床研究进展[期刊论文]-上海医药 2007(05) 22.王庆霞 胆石利通片治疗慢性胆囊炎60例报告[期刊论文]-实用临床医学 2004(02) 23.林新;张琦;郝改琳 鸡骨草胶囊治疗慢性胆囊炎30例[期刊论文]-陕西中医 2007(01) 24.王世平;张志广;尹炳坚 金胆片治疗慢性胆囊炎的临床疗效观察[期刊论文]-黑龙江医药 2003(02) 25.潘纪华 针刺治疗慢性胆囊炎74例[期刊论文]-上海针灸杂志 2005(07) 26.高希言 针灸学临床 2006 27.贾志义 耳穴贴压治疗慢性胆囊炎66例[期刊论文]-中国民间疗法 2009(02) 28.郑筱萸 中药新药临床研究指导原则(试行) 2002 29.李正宏 胆囊炎和胰腺炎治疗中的饮食调理[期刊论文]-中国实用乡村医生杂志 2009(05) 本文链接:

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