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胆道良性疾病诊治中的若干争议及共识

2019-10-30 13:11

  白小姐资料,随着各种新理念和新技术的应用与发展,胆道良性疾病的诊断和治疗取得了重大进展。胆道良性疾病的外科诊治大多已有共识,但仍然存有争议,如胆囊结石并发急性胆囊炎的手术时机,先天性胆管扩张症的手术方式,复发性肝外胆管结石的胆肠吻合治疗,胆管损伤内镜治疗的价值判断,壶腹部良性肿瘤的内镜治疗与外科手术的选择等。针对目前存在的争议,应通过多学科综合治疗协作组(MDT)模式达成共识,后续开展多中心大样本临床研究,最终形成指南,为临床医师提供合理、规范的治疗方案,从而使病人获得最佳的个体化诊疗效果。

  胆道良性疾病是外科常见病与多发病,其诊治也是腹部外科的热点与难点。胆道良性疾病按解剖部位可以分为胆囊、肝内外胆管、十二指肠乳头等部位的疾病,按病因可以分为炎症性、结石性、先天性及肿瘤性疾病,其疾病谱广,发病率高,影响面大,是威胁公众健康的主要疾病之一。

  近年来,随着各种新理念和新技术的发展,胆道良性疾病的诊断和治疗取得了重大进展。外科治疗有相对简单的腹腔镜胆囊切除,也有复杂的腹腔镜胰十二指肠切除术。胆道良性疾病的外科诊治大多已有共识,但仍然存有争议,这些争议影响着胆道外科医师的临床决策与病人的长期生活质量,解决这些争议并形成共识,对胆道外科医师及病人都具有重大意义。本文就其中热点问题作一探讨。

  胆囊结石并发急性胆囊炎的典型临床表现是发作性右上腹痛伴后背部放射痛,且大多数病人须急诊治疗。腹腔镜胆囊切除术是彻底治疗胆囊结石的标准术式。但胆囊结石并发急性胆囊炎的手术时机目前存在争议。许多国内外专家包括教科书均认为,对于胆囊结石并发急性胆囊炎不超过72 h的病人可以及时采取腹腔镜胆囊切除手术;若发作时间72 h,由于胆囊壁及胆囊三角局部炎性水肿进入高峰期,胆囊与周围脏器和网膜黏连,腹腔镜手术难度及风险增加,并发症发生率及中转开放手术率高,不宜采用积极的手术治疗,建议先行抗感染等保守治疗,待疼痛缓解、炎症消退后2~3个月,择期行腹腔镜胆囊切除术。

  但近几年来认为胆囊结石并发急性胆囊炎病人,早期行胆囊切除更安全,并能使病人早期获益;而延期手术带来的急性胆囊炎再次发作、继发性胆总管结石、胆源性胰腺炎、梗阻性黄疸等,给病人增加了痛苦及医疗费用,对社会医疗资源也造成了浪费。已有较高级别循证医学证据支持在胆囊结石合并急性胆囊炎诊断明确后24 h内实施腹腔镜手术,中转开放手术率无明显升高,而手术及住院时间有明显缩短。反之,延期手术组的病人平均须等待4.2个月才接受手术治疗,期间约有23%的病人因胰腺炎、胆囊积脓、穿孔、胆管炎或急性梗阻性黄疸再次入院接受治疗。

  最新的日本急性胆囊炎治疗指南建议,从症状出现开始7 d以内,如病人无其他手术禁忌证,可以及时进行手术治疗;如病人一般情况较差,可暂行胆汁引流或择期手术。同样有文献显示,早期手术组(7 d以内)与延期手术组(6周以后)比较,不仅住院时间缩短4 d,而且术后感染率、胆道损伤发生率及中转开放率差异无统计学意义。国外已完成的胆囊结石并发急性胆囊炎急诊入院的大宗病例调查结果表明,仅4%的病人在初次入院后即接受手术,出院2年以内约27%的病人需要接受胆囊切除手术, 38%的病人因胆囊结石并发其他疾病须要再次入院治疗,且治疗费用较初次入院时有明显升高。

  因此国外有学者针对将急性胆囊炎发作72 h作为手术治疗和保守治疗分界点这一共识进行了专项研究,将发作时间72 h的病人分为手术组和先行保守治疗6周后择期手术组,结果发现,即使发作时间72 h,外科手术治疗仍能明显降低病人住院时间和抗生素使用时间。因此,笔者认为对胆囊结石并发急性胆囊炎病人的处理应该更加积极。可根据血生化检查、肝功能指标及必要的影像学检查首先排除继发胆总管结石的可能,在无其他手术禁忌证的情况下,急性胆囊炎发作10 d内,可由有经验的胆道外科医师积极实行腹腔镜胆囊切除术,10 d后除非症状加重,或有腹膜炎或感染症状需要手术干预外,不宜考虑胆囊切除手术,应保守治疗至2~3个月后行手术治疗。因此,外科医师应在综合考虑病人长期生活质量及再次入院治疗等情况后,权衡手术风险,确定手术时机。目前国内尚无胆囊结石并发急性胆囊炎的前瞻性大样本临床研究,因此有必要进行此方面研究以制定适合我国病人的治疗方案。

  先天性胆管扩张症(CBD)常因胆道感染、腹痛、黄疸、腹部包块等在幼儿时期即可发现,少部分可在成年期发病,主要表现为肝内外胆管单发或多发扩张。诊断时应排除由于胆道结石、胆管下端炎性狭窄或肿瘤等原因所致的继发性胆管扩张。

  但在实际临床工作中,当胆总管结石合并胆管扩张时,如何确定是因为结石造成的胆管扩张还是先天性胆管扩张继发胆管结石的确存在着争议与困难,对于复发性胆总管结石合并胆管扩张的病人,要高度警惕CBD的可能。因此诊断应结合病人病史、临床表现、实验室检查及影像学检查。在影像学检查方面,彩色多普勒超声检查是筛查CBD最常用的方法,必要时可行超声内镜检查,以便能更清晰地显示下段胆管及胆胰管汇合情况。增强CT在确定胆管扩张是否合并癌变方面具有重要意义。而磁共振胰胆管成像(MRCP)是目前诊断CBD最有价值的检查方法。

  关于CBD的分型,根据部位和形态的不同,1959 年 Alonso-Le 首先将 CBD 分为胆总管囊状扩张、胆总管憩室及胆总管末端膨出等3型,此后 Todani 等将胆总管囊状扩张(含 Caroli 病)归纳为以下的几个类型:

  Ⅳ-A型,肝内外胆管囊状扩张,临床也较为常见;Ⅳ-B型,肝外胆管多发囊肿。

  由于CBD恶变率为2.5%~30.0%,且恶变率随着年龄的增长而增加,因此国内外学者一致认为,CBD一旦确诊,无论是否有临床症状,应及早手术治疗。但不同时期、不同分型CBD的手术方式仍存争议,选择方式包括单纯的胆肠内引流术、扩张胆管全切除+胆肠吻合术,甚至联合受累肝脏切除、肝移植等。

  笔者认为Ⅰ、Ⅱ及Ⅳ-B型因仅累及肝外胆管,可采用扩张胆管全切除+肝管空肠Roux-en-Y吻合术;对于Ⅲ型先天性胆管囊肿扩张症,存在着内镜微创治疗与外科行胰十二指肠切除术的选择,应根据囊肿的范围、部位及性质来判断,建议采用多学科综合治疗协作组(MDT)诊疗模式,共同讨论、决定病人的治疗方案。而Ⅳ-A型及Ⅴ型,因合并肝内胆管的囊状扩张,是否采用肝切除、肝移植以及是否能够联合肝外胆管切除及胆肠吻合依然存在较大争议,需要更多病例积累及相应临床研究来证实。

  胆管损伤是胆道外科最严重的并发症之一,其发生率约0.4%~1.1%。在腹腔镜胆囊切除术广泛开展的早期,胆管损伤的发生率曾一度明显上升,随着腹腔镜技术的成熟及对胆管损伤的警惕与重视,其发生率明显下降。

  胆管损伤常表现为胆漏、胆道梗阻或二者同时出现,其分型众多,包括Bismuth分型、Strasberg分型、Neuhaus分型及Hannover等,这些分型各有特点,对于准确评估胆管损伤部位、严重程度,选择合适的治疗时机及手术方式、判断预后具有重要作用。绝大多数早期胆管损伤均可通过外科手术进行治疗,随着内镜逆行胰胆管造影(ERCP)等内镜技术的发展,利用胆道支架治疗胆漏、胆管狭窄的例数也越来越多,但哪些胆管损伤病例可以利用胆道支架进行治疗,选择使用哪种胆道支架,治疗时间多少,如何评价胆道支架的有效性等尚存争议,仍缺乏规范性。

  目前胆管损伤治疗可分为外科手术及内镜微创治疗,横断性胆管损伤及肝外胆管完全缺损必须采用外科手术行对端吻合或胆肠内引流,而对于胆囊管结扎或夹子脱落、部分胆管壁缺损形成的胆漏,甚至肝外胆管的节段性狭窄,大部分病人可通过内镜治疗痊愈。

  文献报道内镜治疗胆漏、胆道狭窄成功率为70%~100%。胆管损伤所致狭窄的内镜治疗主要是通过置入胆道支架,扩张狭窄胆管。在支架选择方面,应用塑料支架和金属支架治疗的短期疗效如临床症状、病死率、生活质量等并无明显差别。但金属支架易嵌入胆管壁,破坏胆管黏膜使得再次手术变得困难,所以,对于胆管损伤所致的胆管狭窄,首选塑料支架。研究显示同时置入多枚支架的治疗效果优于单枚支架。塑料支架较金属支架更易发生移位,且易自行排入肠道。如果发生支架移位,欧洲胃肠道内镜学会建议进行再次置入多枚塑料支架或者覆膜金属支架。

  系统回顾分析发现,金属支架的通畅率在置入1年后急剧降低,国外大多数中心均采用间隔3~6个月更换支架,而总的内镜治疗约持续1年。笔者认为,在处理胆囊管胆漏、胆管壁部分缺损、胆管狭窄等胆道损伤时,建议行ERCP检查并及时进行内镜下支架治疗,每隔3~6个月需要更换支架,可根据具体情况,使用塑料、金属覆膜等支架,内镜支架治疗1年后无效的病人应考虑及时中转手术修复。而对横断性胆管损伤等必须通过外科手术行对端吻合或胆肠吻合以恢复胆管的长久通畅性。

  肝外胆管结石约占胆石病总数的15.3%~31.7%。随着治疗理念和技术的发展,内镜治疗已经成为肝外胆管结石的主要治疗手段之一。但对于一些反复发作的肝外胆管结石,应该考虑到CBD或者Oddi括约肌松弛等疾病,是否采用反复内镜取石,或进行胆肠吻合,目前仍存在争议。国内有学者认为,Oddi括约肌功能不全可引起十二指肠内容反流、细菌感染等,继而诱发结石形成。但对于Oddi括约肌松弛的定义及诊断标准,目前国际上尚未统一。

  有学者发现,Oddi括约肌松弛病人的胆汁微环境更容易发生细菌感染和结石形成,尤其是嗜胆杆菌增多,从而减少胆汁中牛磺酸派生物生成,促进了胆红素钙盐的沉积和结石形成。笔者认为,对于复发性肝外胆管结石,要高度警惕CBD、Oddi括约肌功能不全、松弛所致等,如考虑此类病人术后结石复发,应该行肝外胆管切除+胆肠Roux-en-Y吻合,避免反复内镜下取石给病人带来长期痛苦和医疗费用的增加以及部分病人合并局部癌变的危害。

  壶腹部周围肿瘤起源于十二指肠、壶腹部及胰腺等,良性肿瘤仅占10%左右,大部分为腺瘤。早期治疗方案为肿块局部切除及胰十二指肠切除术,但随着内镜技术的进展,十二指肠乳头的良性肿瘤行内镜治疗者越来越多。

  对于胆管下段和胰管内的良性肿瘤,大多数专家认为内镜下肿瘤切除仍需慎重。但也有专家认为经球囊辅助和(或)括约肌切开,病变能充分暴露在肠腔内,只要病变的管道内生长部分<1 cm也可以在内镜下完全切除。内镜治疗具有创伤小、恢复快、并发症少等优势,但也有容易复发、切除不完整、遗漏部分局灶癌等缺点及易发生出血、肠穿孔等并发症。

  有学者将内镜治疗的指征总结为:经超声内镜评估后肿瘤直径<2.5 cm,浸润深度<4 mm,胰管扩张<3 mm。如果内镜治疗失败或肿瘤复发,则需要外科手术行十二指肠乳头肿瘤切除或胰十二指肠切除术。笔者认为,内镜治疗壶腹部良性肿瘤的重点在于术前详尽的影像学评估,包括超声内镜、MRCP、增强CT等,结合术中快速病理学检查,术前应进行MDT多学科讨论,建议先行内镜检查、活检和治疗,有怀疑癌变、切除不完整者,可以考虑手术治疗,采用十二指肠乳头切除成形术或胰十二指肠切除术。

  总之,针对目前胆道良性疾病诊治的争议,应通过MDT诊疗模式,达成共识,后续开展多中心大样本临床试验,及早制定相关指南,从而能更加统一规范治疗,为病人提供最佳的个体化诊疗方案。

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